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　　?免疫排斥是同种异体器官及组织移植失败的主要原因;而胎儿胎盘单位则在母体内存活10个月之久，却免遭母体的免疫排斥导致这种差异的原因十分复杂，可能与妊娠时母胎间特殊的内分泌免疫调节有关。大部分反复自然流产可能是因为这种内分泌调节紊乱的结局。　　?　　?检测封闭抗体的方法有以下几种：　　?　　2020年，对于当时43岁的凯瑟琳来说，全面的二孩政策为她打开了一扇窗。多年来，她一直想给儿子一个弟弟或妹妹，直到儿子上了高中，终于有机会实现他的夙愿。PRI报道说她是投资顾问，家境不错，经济实力也不错。　　　　“我从来没想过我的身体会有问题，所以之前没有去医院检查。”她告诉了PRI。　　然而，好消息姗姗来迟。她去了医院，发现输卵管有问题。医生建议她尝试体外受精。这个过程需要女性接受激素注射，让身体产生多个卵子，试管婴儿咨询怀孕，然后在实验室进行人工授精。但是凯瑟琳对辅助生殖非常谨慎。　　　　她选择输卵管手术来解决这个问题。一个月后，她发现自己怀孕了。怀孕50天后，医生检测不到胎儿的心跳，催促她手术终止妊娠。她流产了。　　“回到家，我哭了。我控制不住自己的眼泪。”她说。“我老公也在哭。我们的情绪已经低落很久了。”他们不仅患了流产，还担心再次被撞。　　这对夫妇一直在努力。凯瑟琳吃了各种中药来帮助她康复。当她去检查时，发现自己患有子宫腺肌病，这在晚育女性中并不少见。凯瑟琳想到她在网上看到的关于体外受精的新闻，觉得自己没什么可失去的。“你看，我还很年轻，但是身体快不行了。”她说。　　中国人民解放军总医院妇科医生彭红梅告诉PRI，她看到越来越多的老年母亲寻求辅助生殖技术的帮助，以便尽快再生一个孩子。　　绿幕背后，彭红梅用超声波寻找含有未成熟卵子的最佳卵泡，将从想要进行试管婴儿的女性体内提取。然后，卵子和精子在大厅另一端的实验室里结合，储存在培养箱里。培养箱的温度保持在37，以模拟人体的内部条件。　　医生在电脑屏幕上监控胚胎的发育，然后从一批胚胎中选择要植入女性子宫的胚胎。未植入的胚胎将被冷冻并储存在金属罐中。如果第一轮试管婴儿失败，或者如果决定将来再要一个孩子，可以从这些容器中取出胚胎进行移植。　　彭红梅告诉PRI，全面二孩政策实施几年后，生育热潮已经降温，但她估计，她的病人中仍有超过30%的人前来求助生育两个孩子，其中一些人已经40多岁，最大的47岁。　　“年龄越大，越想要两个孩子。这是一个非常明显的趋势。年轻的母亲不想再生，因为她们认为第二个孩子是一个非常沉重的负担。”彭红梅说。　　国际刑法改革协会报告说，对于求助于试管婴儿的患者来说，再生一个孩子的负担不仅是经济上的，而且是情感上的。彭红梅参与的一项研究发现，在被调查的女性中，最想生两个孩子的是那些不能生孩子的人。他们的抑郁症发病率也高于怀孕的同胞。　　香港大学社会工作系副教授西莉亚陈(Celia Chen)对PRI说，生理上的急迫性和不孕不育可能会导致一系列心理健康问题。在研究和咨询过程中，她发现接受辅助生殖技术的女性比自然分娩的女性更容易焦虑和抑郁。　　37岁的公务员闫是两个孩子的母亲。她告诉提交人，她的第一个孩子出生于2007年，是个女孩。2014年北京发布《独生子》后，她立刻开始“造人”，终于如愿生下儿子。她说她那么渴望再要一个孩子，不是因为家庭压力，而是怕年纪大了就来不及了。　　颜说，“太晚”不仅指她的身体状况，还包括很多社会因素。在她儿子出生前不久，她开始攻读在职博士学位。儿子出生后，她通常要上课、参加会议、咨询和帮助怀孕的试管婴儿、写论文、照顾两个孩子，所以她很忙。她部的工作很重，通宵加班也不少见。几年后要孩子，她害怕能量支持。另外，家里的老人现在可以帮他们带孩子，身体状况几年内可能不允许。　　严告诉作者，她很幸运，两个孩子都是自然出生的。她的单位有“40多岁的大姐姐”和“非常想要的孩子”。有些人去做试管婴儿。她听说过那种手术价格高，手续复杂，“据说要10万”。最重要的是，她听说手术成功率不高。“有个四五岁的大姐。(试管婴儿的成功几率)就像中了彩票。”　　44岁的中国人民解放军总医院超声科主任王志立告诉PRI，她也想要第二个孩子，她对试管婴儿持谨慎乐观态度。虽然她知道自己可能会失败，但她愿意尝试。不过她也承认，准备过程——，包括每天注射激素近一个月，很烦。　　北京大学　　学第三医院的妇产科主任李蓉（音）对PRI说，手术失败的后果对夫妻俩都是有害的。北医三院是中国最著名的辅助生殖中心之一，也是1988年中国首例试管婴儿的诞生地。李蓉说，她的病人中有60％以上来自北京以外的地区。　　对每一位希望求助于辅助生殖技术的高龄母亲，李蓉和她的团队都需要进行深入的谈话。她要求夫妻双方一起讨论费用问题：PRI报道称，每轮治疗的费用为两三万元，且不在医保范畴内。谈话的另一个主题是告知夫妇，他们的努力很可能受挫。　　李蓉说，43岁以上的女性接受体外受精的受孕成功率约为3%，到45岁时只有1％。她将试管婴儿描述为一种“尽人事，听天命”之举：它给了夫妇希望，证明他们的确已经尽力了。供卵试管婴儿咨询助孕1供卵试管婴儿咨询助孕1它可以挽救婚姻。她强烈敦促那些经过两轮治疗仍未怀孕的人放弃。　　PRI报道称，王勤华（音）经营着一家公司，帮助那些想去国外进行IVF手术的中国女性。她说，她的客户中有80%的人年龄在36岁以上，“时不我待”的焦虑显而易见。　　凯瑟琳就是她的客户之一。在公司安排下，她去日本大阪进行了试管婴儿手术。那里的患者中有很多是中国人，年龄和她相仿，都在进行同样的“赌博”：成功几率很小，代价很高，而且可能令人心碎。　　她有5个胚胎在提取过程中存活了下来。由于担心年龄问题，她测试了其中3个胚胎的染色体问题。其中一个胚胎出现了问题，另外两个通过了测试。“我选了其中一个，一个女孩。”凯瑟琳说。女儿顺利降生，现在已经快3岁了。　　凯瑟琳整个手术过程，包括出国旅行，花费了大约13万元。如今，她在网上为其他希望尝试IVF的未来母亲提供咨询，让她们为手术做好准备，提醒她们注意心理成本。“年轻的时候可能很容易做到，但岁数大了之后就很难了。”　　2020年，山东省的一个地区宣布了一项政策，为想要在更大年龄进行体外受精的女性提供补贴，供卵试管婴儿咨询助孕1主要针对那些想“实现生育梦想”的独生子女夫妇。2020年，江苏省淮安市洪泽区向孕妇发放了2000元津贴，并将产假延长至180天。　　凯瑟琳表示，这些信号给了很多像她这样的人一线希望，辅助生殖技术则使希望可能成为现实。她曾认为，自己不会再有机会生孩子了。 2020年美国妇产科医师学会和美国妇科腔镜医师协会《子宫腔内病变的捐卵10天可以喝酒吗宫腔镜诊治专家 　　作者：张颖，段华，张诗倩，首都医科大学附属北京妇产医院微创妇科中心，山东大学齐鲁医院。　　宫腔镜检查具有全面观察宫腔形态、准确定位病变、创伤小、患者恢复快等优点。已成为宫腔疾病不可替代的诊疗手段。进入21世纪以来，宫腔镜在国内外妇科领域得到了广泛的推广和应用。随着宫腔镜临床研究的深入发展，宫腔镜诊疗理念不断完善，体现在患者诊疗更加高效，围手术期管理更加细致，手术并发症预防更加规范。2020年，美国妇产科医师学会(ACOG)和美国妇科医师和内镜医师协会(AAGL)审查了现有的研究证据，并在2020年推广实施的宫腔镜技术评估的基础上，共同修订为《子宫腔内病变的宫腔镜诊治专家共识》(简称“共识”)。这一共识为宫腔镜手术的围手术期处理、并发症和预防提供了一系列建议。现在我们将解读共识的内容及其对我们临床诊断和治疗的指导意义。　　(1)对于绝经前月经周期规律的女性，诊断性宫腔镜检查的最佳时间是月经干净后的卵泡期。宫腔镜检查前应排除妊娠。(2)月经周期紊乱的女性可随时安排宫腔镜手术。由于出血影响视野，应避免活跃出血期。(3)没有足够的证据表明宫腔镜诊断或手术前应常规促进宫颈成熟，但对于可能存在宫颈狭窄或预计术中疼痛不耐受的患者，可考虑宫颈成熟。捐卵10天可以喝酒吗？(4)门诊宫腔镜检查前至少4小时阴道内放置400g米索前列醇，可减轻术中和术后疼痛；绝经后患者，捐卵10天可以喝酒吗？术前阴道内使用25g雌激素，每天一次，共14天，捐卵10天可以喝吗？术前12小时阴道内放置400~1000g米索前列醇有利于宫颈扩张，有效缓解疼痛。(5)与传统宫腔镜电切术相比，新型宫腔镜组织切除系统的优点是可缩短手术时间，彻底切除组织，特别适用于子宫内膜息肉、0型或I型平滑肌瘤；缺点是成本高，部分器械缺少止血用的电气设备；对型纤维瘤的治疗效果有限。(6)门诊宫腔镜患者满意度高，恢复快。其他优势包括方便病人和医生，避免全身麻醉和成本效益。(7)子宫内膜息肉应尽量考虑门诊宫腔镜手术。(8)门诊宫腔镜手术的选择取决于对病变的综合评估，包括病变的大小、病变在肌层的深度、患者的意愿、医生的技能和经验、患者是否有并发症以及合适的设备。(9)门诊宫腔镜检查可考虑阴道内镜检查。(10)门诊宫腔镜镇痛计划包括单一药物或多种药物的组合，包括局部麻醉、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、苯二氮卓类、阿片类和宫颈内或宫颈旁阻滞。不同镇痛方案之间无显著差异。(11)常规宫腔镜检查不建议使用预防性抗生素。(12)充分的围手术期准备，合理应用灌注管理系统，术前术中对宫腔病变进行详细评估，可最大限度地减少液体超负荷引起的并发症。　　2.1应进行含子宫扩张介质的宫腔镜检查，以充分显示宫腔。常用的子宫扩张介质、优缺点和安全问题见表1。　　2.2手术视野优化子宫内膜增厚会增加宫腔镜诊断的难度。月经周期规律的患者诊断性宫腔镜检查的最佳时间是月经干净后的卵泡期，月经周期紊乱的患者可以随时安排，　　2.3术前没有足够的证据促进宫颈成熟。建议在宫腔镜诊断或手术前常规促进宫颈成熟。可能存在宫颈狭窄或患者在手术过程中不能忍受疼痛。前列腺素如米索前列醇可在术前使用，或渗透扩张器如海藻棒可通过阴道使用。海苔棒优于米索前列醇。建议绝经后患者术前14天每天使用雌激素25g，检查前12小时阴道内放置米索前列醇400~1000g。局麻药中加入抗利尿激素或肾上腺素等血管收缩药，有利于扩张宫颈。鉴于可能引起严重心血管事件，门诊应慎用宫腔镜。

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　　3.1子宫内膜息肉和子宫肌瘤的手术子宫内膜息肉的治疗包括保守治疗或手术治疗。子宫内膜息肉切除术的适应症包括异常子宫出血、不孕和反复流产。　　宫腔镜子宫肌瘤切除术用于异常子宫出血、复发性流产及粘膜下肌瘤引起的不孕。手术的成功取决于黏膜下肌瘤的类型。多发性、巨大且多位于子宫肌层，很难一次手术切除肌瘤。可以采用分期手术，分期肌瘤剔除术也可以减少宫腔粘连的形成。终止手术的考虑是为了避免过多的液体吸收。70.2%、54.8%和44.2%的型子宫肌瘤不完全切除患者在1年、2年和3年后不需要再次手术。随机对照研究表明，在宫腔镜子宫肌瘤切除术中应用稀释后的加压素可显著减少出血和灌注液的吸收。息肉、肌瘤切除也可以采用电汽化直接破坏病变组织，缩短手术时间。缺点是无法获得组织病理学检查。　　3.2用于宫腔治疗的新型宫腔镜系统　　内病变新型宫腔镜组织去除系统在切除病变的同时可吸取标本，具有手术时间短、能完整去除宫腔内病变的优势。缺点是设备成本高、无电凝出血元件；对Ⅱ型肌瘤的治疗数据有限。　　4.1 注意事项门诊宫腔镜方便患者和医生，无需全身麻醉，可减轻患者焦虑，具有恢复快和低成本效益优势，患者满意度高。在技术保障的前提下，门诊宫腔镜子宫内膜息肉切除术最具成本效益优势。一项多中心临床随机对照研究表明，门诊宫腔镜息肉切除在术后12个月和24个月的随访中治疗异常子宫出血的疗效等同于住院手术。多中心随机对照非劣效研究和多中心前瞻观察性研究均提示，门诊宫腔镜息肉切除失败率或不完全切除的风险较高。

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　　4.2 门诊宫腔镜准备患者的安全和舒适放在首位。手术应安排在空间适宜、设备齐全、人员充足的治疗室进行。手术基本设置及器械无特殊要求，但要注意器械的清洗、消毒和灭菌。　　4.3 患者咨询及选择门诊宫腔镜检查已很好地应用于异常子宫出血的诊断和评估中。对于明确存在子宫腔内病变的患者是否选择门诊手术，取决于对病变的详细评估包括病变大小、穿透肌层深度、患者意愿、医生技能和专业知识、对患者合并症的评估及是否有合适的手术设备等。　　阴道内镜不需要窥器或宫颈拉钩暴露，小直径硬质或软质宫腔镜均可作为阴道内镜器械，可显著减少操作过程中的疼痛及不适。ACOG和AAGL均推荐门诊宫腔镜检查应用阴道镜内镜。　　门诊宫腔镜常用的镇痛方案包括单药或多药联合使用，如局麻剂、非甾体类抗炎药、苯二氮卓类药物、阿片类药物。上述方案之间比较以及与安慰剂对照，捐卵10天可以喝酒吗在疼痛治疗的安全性或有效性方面没有显著性差异。表明门诊宫腔镜的疼痛是可以耐受的，特殊人群如痛经或慢性盆腔痛患者建议使用辅助镇痛剂。　　两项最大的多中心研究对13 600例宫腔镜检查与电切术患者和21 676例仅行宫腔镜电切术患者对照观察，宫腔镜总的并发症发生率分别为0.28%和0.22%，宫腔镜手术并发症发生率明显高于宫腔镜诊断（0.95% vs. 0.13%，P＜0.01）。宫腔镜手术并发症的种类、发生率和危险因素见表2。　　7.1 子宫穿孔宫腔镜手术最常见的并发症是子宫穿孔。子宫穿孔的处理取决于穿孔的位置和严重程度。每一步操作包括宫颈机械扩张、探查宫腔、置入宫腔镜，使用电切或组织切除装置，都可能损伤子宫肌层。进入宫腔困难时发生假道会增加子宫穿孔的风险。研究发现，术前使用米索前列醇能降低假道发生率，但不能降低子宫穿孔的发生率。严重出血、可疑内脏损伤或电切引发的穿孔需要立即停止手术。　　7.2 感染常规宫腔镜检查不推荐预防性使用抗生素。活动性盆腔感染、有前驱症状或活动性疱疹感染是宫腔镜手术禁忌证。宫腔镜手术相关的感染不多见，术后感染率（如子宫内膜炎或子宫肌炎、尿路感染）为0.01%~1.42%。一项对1952例宫腔镜手术的前瞻性研究发现，与子宫肌瘤切除术和息肉切除术相比，宫腔粘连松解术后发生子宫内膜炎的风险更高。预防性抗生素应用并不能降低术后感染率。　　7.3 电损伤宫腔镜电切术可能会造成严重损伤，尤其合并子宫穿孔的情况下。手术中出现大出血或可疑腹腔脏器发生电损伤时需行手术探查。下生殖道如阴道或会阴部也存在电损伤的风险。潜在的危险因素包括宫颈过度扩张、器械绝缘层缺陷或镜体外鞘尚未完全进入颈管时启动激活电极。　　7.4 液体超负荷灌流液过量吸收可导致严重并发症，包括肺水肿、神经系统并发症乃至死亡。非电解质的低渗性灌流液发生低渗低钠血症和脑水肿的风险增加。周密的围手术期准备、规范应用液体管理系统和详细评估需切除的宫腔内病变，可最大限度减少液体超负荷引起的并发症。灌流液吸收量受切除病灶的大小和数量、子宫肌层切除的深度、肌窦开放的数量和膨宫压力的影响。预防措施包括限制过多的灌流液吸收，及时识别和迅速处理液体超负荷，选择风险最小化的膨宫介质。宫颈间质注射加压素可以减少液体吸收量。限制液体过量吸收的最好方法是整个手术过程中密切监测液体出入量。液体超负荷的管理包括停止手术，评估血流动力学以及神经、呼吸和心血管系统状况；检测血清电解质和渗透压；及时使用利尿剂。新型的液体管理系统可以精准监控液体出入量。灌流液监测和限制灌流液吸收过量指南见表3。　　7.5 空气和气体栓塞空气或气体栓塞可能源于镜体置入过程中进入空气或电切割过程中产生的气泡及患者手术开始时处于头底足高位有关。

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气体的化学性质影响栓塞的风险。二氧化碳在血液中的溶解度高于氧气，由空气（含氧和氮）引起的气体栓塞风险大于二氧化碳栓塞。空气或气体栓塞的严重并发症包括心肺衰竭甚至死亡，最常见的症状为呼吸困难和胸痛，全麻患者呼气末二氧化碳分压降低或血流动力学改变（低血压、心动过速）应高度警惕气体栓塞的可能。捐卵10天可以喝酒吗肺部听诊呈典型的水泡音或“磨轮”杂音。气体栓塞的发生率差异很大，但临床上气体栓塞率总体很低。预防策略包括置镜前排空气体、减少器械反复进出宫颈、清除宫腔内气泡、限制宫腔压力等。紧急抢救方案包括支持治疗、迅速终止手术、排除宫腔气体。将患者置于左侧卧位及头底足高位，捐卵10天可以喝酒吗可促进空气或气体向右心室尖部漂移，减少右心室流出道梗阻。　　7.6 出血根据出血的严重程度、性质和部位不同采取不同的止血措施，如对出血点电凝、使用宫内气囊（Foley导管）压迫、子宫动脉栓塞、注射加压素或肾上腺素、氨甲环酸和子宫切除术等。　　7.7 迷走神经反应一旦出现血管迷走神经体征（低血压、心动过缓）或症状（恶心、呕吐、捐卵10天可以喝酒吗发汗、面色苍白或失去知觉），应立即停止手术，进一步评估和支持治疗（生命体征支持，包括脉搏、血压和“ABCs”气道、呼吸和循环）。多数血管迷走神经反应可通过支持性措施得以缓解。如果症状不消失或心动过缓持续存在，可以每3~5min静脉注射阿托品0.5mg，总剂量不超过3mg。　　ACOG和AAGL联合颁布的子宫腔内病变的宫腔镜诊治共识从宫腔镜检查和宫腔镜手术围手术期管理的各个环节均给出了详尽的建设性意见，对推进宫腔镜规范的临床应用和健康发展均具有重要价值。结合我国宫腔镜临床应用现状，最值得借鉴的是门诊宫腔镜手术的开展。我国需接受宫腔镜手术的患者多，但目前绝大部分宫腔镜手术需住院完成，门诊宫腔镜手术的尝试和推广应用可最大程度缓解住院手术的压力，并可节约大量的医疗资源，这既是对宫腔镜手术医师和各项配套设施的挑战，也是一种社会化需求。宫腔镜手术时需把防止并发症的发生置于最重要的位置，共识中强调术前需对病情、对患者、对术者行充分评估和周密的围手术期准备，尤其是针对不同的膨宫介质进行精细化管理值得我们重视和学习。结合共识中目前宫腔镜术前预处理的现状，尚需深入开展高质量的临床研究，以期进一步推动宫腔镜规范的临床应用。　　来源：张颖，段华，张师前.2020年美国妇产科医师学会和美国妇科腔镜医师协会《子宫腔内病变的宫腔镜诊治专家共识》解读［J］.中国实用妇科与产科杂志，2020,36(9):907-910.